Gezondheidsvragenlijst

Als nieuwe patiënt en ook als u deze lijst nog nooit eerder ingevuld hebt, vragen wij u vriendelijk een gezondheidsvragenlijst in te vullen en in te leveren bij onze praktijk. We zijn verplicht om deze in ons bezit te hebben. Het beroep tandarts behoort tot de medische beroepen en wij bezitten dus de kennis en kunde om met deze gegevens om te gaan en uw privacy in deze te bewaken. De gegevens moeten regelmatig bijgehouden of herzien worden. Hierbij dan ook het verzoek deze niet alleen voor de eerste keer in te vullen maar bij veranderingen in uw gezondheid of medicijn gebruik deze aan ons door te geven. Klik hieronder om het voor u bestemde formulier te downloaden:

Dit formulier dient door één van de ouders/verzorgers te worden ingevuld.

Nadat u het bestand heeft uitgeprint kunt u het alvast thuis invullen en bij uw eerstvolgende bezoek aan de praktijk meenemen. Als u een medicijnlijst van de apotheek beschikbaar heeft, dan ontvangen wij deze ook graag.